労働災害で受診される患者さんへ
労働災害の診療費は保険適用できません。
診察日当日を含め、下記様式の提出があるまでの診療費は自費（100％）で請求を行いますのでお支払いをお願いいたします。
診察日当日を含め、下記様式の提出があるまでの診療費は自費（100％）で請求を行いますのでお支払いをお願いいたします。
労働災害保険を使用する場合
当院へ様式の提出が必要となります。会社へ届出の上、初回受診日（入院日）から１週間内に当院へ提出してください。やむを得ず１週間以内に提出ができない場合は、下記お問い合わせ先まで必ずご連絡ください。
《様式について 例》
| 当院が初診の場合 | 他院より転院の場合 | |
| 労働災害 | 様式５号 | 様式６号 |
| 通勤災害 | 様式16号の３ | 様式16号の４ |
※公務災害の方は「公災（通災）認定手続き証明書」をご提出してください。
公務災害の認定がおりましたら「療養の給付請求書」を速やかに病院へご提出ください。
《様式の提出・返金について》
診療費お支払い後、様式が提出された際は返金をいたします。その他労災についてのご連絡・お問い合わせは対応可能時間内にお願いいたします。
公務災害の認定がおりましたら「療養の給付請求書」を速やかに病院へご提出ください。
《様式の提出・返金について》
診療費お支払い後、様式が提出された際は返金をいたします。その他労災についてのご連絡・お問い合わせは対応可能時間内にお願いいたします。
労災対応可能時間（様式の提出・返金含む）
平日8時30分～17時
様式提出先
１F 総合受付 各種証明書窓口（10、11番）
返金の際にご持参いただくもの
・労災様式
・支払いされた際の領収書
・支払いされた際の領収書
お支払い、様式の提出がない場合
診療日から１ヶ月以上経過し、お支払いや様式の提出、ご連絡がない場合、患者さん本人へ「お支払いのお知らせ」や「督促状」を送付いたします。長期に渡りお支払い等がない場合は法的措置をとらせていただきますのでご了承ください。
お問い合わせ先
知多半島総合医療センター 医事業務課 労災担当
TEL（0569）89-0515 内線2973
TEL（0569）89-0515 内線2973